Młoda osoba z zachodniej Szwecji zmarła po epizodzie duszności i gorączki. Według TV4 do zdarzenia doszło w sierpniu; pacjentowi odmówiono przewiezienia karetką do szpitala, a później znaleziono go martwego w domu. Sprawę zgłoszono w trybie Lex Maria przez szpital Södra Älvsborg (SÄS). Przyczyna zgonu pozostaje niejasna. Źródła nie podają wieku ani płci zmarłej osoby.
Co się wydarzyło
Pacjent skontaktował się z centrum alarmowym z powodu trudności w oddychaniu i gorączki. Zespół ambulansu ocenił stan na miejscu, uznając, że nie ma potrzeby pilnego transportu i skierował pacjenta do transportu medycznego w pozycji siedzącej. Jeszcze tego samego dnia bliscy, nie mogąc się skontaktować z pacjentem, ponownie zadzwonili pod numer alarmowy; przybyła na miejsce karetka stwierdziła zgon. Odmowa karetki w Szwecji w tym przypadku stała się przedmiotem formalnej analizy zdarzenia.
Zgłoszenie Lex Maria i ustalenia szpitala
SÄS informuje, że „wystąpiły nieprawidłowości” w postępowaniu, m.in. niewystarczająca zgodność z koncepcją szkoleniową AMLS dotyczącą strukturalnej opieki nad pacjentami w stanach nagłych. Szpital wskazuje też na niejasności procedury odpowiedzialności za kontakt z transportem medycznym oraz braki w dokumentacji w systemach WEST (West coast system for triage) lub VIPP, co utrudniło przekaz informacji. Zwrócono również uwagę na niedostateczne uwzględnienie i udokumentowanie elementów dotyczących zdrowia psychicznego.
Czym jest WEST
WEST (West coast system for Triage) to szwedzki system segregacji medycznej używany na izbach przyjęć i w opiece przedszpitalnej; ma porządkować ocenę stanu pacjenta i priorytety według nasilenia objawów. Badania porównawcze wskazują, że WEST rozwijano jako alternatywę m.in. dla RETTS i wykorzystywano w ocenie bezpieczeństwa pacjentów, w tym pediatrycznych.
Działania naprawcze ogłoszone przez SÄS
Szpital zapowiedział pakiet działań: powtórzenie szkoleń AMLS i szkoleń o ryzykach medycznych związanych z używaniem substancji, zapewnienie znajomości WEST i narzędzi wsparcia decyzyjnego, przegląd odpowiedzialności i kryteriów wykluczenia z transportu siedzącego oraz doprecyzowanie informacji przekazywanej pacjentom. Zapowiedziano też wzmocnienie sygnałów ostrzegawczych w systemach (WEST i wsparcie doradcze) dotyczących zaburzeń psychicznych i uzależnień.
