W gminie Hässleholm w południowej Szwecji doszło do tragicznego incydentu, który skończył się śmiercią pacjenta. Pielęgniarka, która została wezwana do opieki nad osobą cierpiącą na skutki upadku w swoim mieszkaniu, nie przestrzegała procedur, co miało fatalne skutki.
Przebieg Wydarzeń:
- Pacjent, po upadku, skarżył się na ból głowy i zawroty.
- Pielęgniarka przepisała jedynie paracetamol i zarządziła nadzór nocny, nie odwiedzając pacjenta osobiście.
- Następnego dnia pacjent był ledwo kontaktowalny i trafił do szpitala, gdzie zdiagnozowano krwotok mózgowy.
- Po kilku dniach opieki paliatywnej pacjent zmarł.
Birgitta Ljungbeck, pielęgniarka medyczna w administracji opieki w gminie Hässleholm, uznała sytuację za poważne naruszenie procedur. “Nasze procedury oceny stanu zdrowia i dokumentacji nie zostały przestrzegane” – stwierdziła w oficjalnym oświadczeniu.
Naruszone Procedury:
- Nieodpowiednie przepisanie leków.
- Brak osobistej wizyty u pacjenta.
- Brak zgłoszenia incydentu podczas zmiany pielęgniarek.
- Nieprzestrzeganie procedur oceny i dokumentacji.
Ljungbeck podkreśla, że nie było żadnych nieprawidłowości w pracy tej nocy, które mogłyby tłumaczyć nieprzestrzeganie procedur.
Gmina zgłosiła incydent do Inspektoratu Zdrowia i Opieki, Ivo, zgodnie z lex Maria. Obecnie podejmowane są kroki mające na celu naprawienie błędów i zapobieganie podobnym sytuacjom w przyszłości. Åsa Ollerstam Lundh, szefowa administracji opieki, wyraziła głębokie żal z powodu zdarzenia i determinację do poprawy. Krewni pacjenta zostali poinformowani o incydencie i obecnie są w kontakcie z gminą.
