W szpitalu w Dalarna w środkowej Szwecji, doszło do tragicznego zdarzenia, w wyniku którego 90-letni mężczyzna stracił życie po tym, jak otrzymał niewłaściwe jedzenie. Uważa się, że do śmierci przyczynił się poważny błąd w komunikacji wewnątrzszpitalnej, szczególnie podczas przenoszenia pacjenta między oddziałami.
Pacjent, leczony z powodu zakażonych ran, miał trudności z połykaniem i wymagał specjalnie dostosowanej diety. Niestety, informacja ta nie została przekazana po jego przeniesieniu na inny oddział, co podkreśla w swoim oświadczeniu region Dalarna.
W odpowiedzi na ten tragiczny incydent, region Dalarna opracowuje obecnie raport zgodnie z procedurą lex Maria, mającą na celu analizę i zapobieganie podobnym zdarzeniom w przyszłości. Działania te skupią się na wyjaśnieniu procedur przenoszenia pacjentów i zwiększeniu świadomości na temat ryzyka związanego z transferem pacjentów w szpitalu.
Według informacji udzielonych przez region Dalarna, mężczyzna po konsultacji ze specjalistami otrzymał zalecenia dotyczące dostosowanej diety. Niestety, po zmianie oddziału w celu oceny ran na piętach i ewentualnej operacji ortopedycznej, kluczowa informacja o jego diecie została utracona. Nieprawidłowe odżywianie pacjenta przyczyniło się do stopniowego pogorszenia jego stanu zdrowia, co w końcu doprowadziło do zapalenia płuc wynikającego z błędów w połykaniu.
Anna Svärd, dyrektor medyczny regionu Dalarna, podkreśla, że zmiana opieki nad pacjentem pomiędzy różnymi oddziałami lub świadczeniodawcami zawsze niesie ryzyko utraty ważnych informacji. Ten konkretny przypadek ilustruje, jak nieodpowiednie raportowanie i komunikacja mogą mieć tragiczne konsekwencje.
Choć nie ma całkowitej pewności, że to niewłaściwe jedzenie było bezpośrednią przyczyną śmierci, region Dalarna traktuje ten incydent bardzo poważnie i zgłasza go zgodnie z procedurą lex Maria, aby dokładnie zbadać okoliczności i zminimalizować ryzyko podobnych zdarzeń w przyszłości. Incydent ten stanowi przypomnienie o krytycznym znaczeniu precyzyjnej komunikacji w środowisku opieki zdrowotnej i potrzebie ciągłego doskonalenia procedur wewnętrznych.