Pacjent przeniesiony ze szpitala w innym regionie do placówki w Regionie Kronoberg (Szwecja) otrzymywał przez dwa tygodnie podwójną dawkę leku z powodu błędu w przekazaniu listy leków. Błąd ten spowodował objawy, które wymagały dodatkowych badań i leczenia.
Do pomyłki doszło podczas przekazywania listy leków pacjenta. Błąd w dawkowaniu został wykryty dopiero po dwóch tygodniach, po czym pacjent mógł stopniowo powrócić do prawidłowej dawki.
Jak informuje Region Kronoberg w komunikacie prasowym, błąd mógł doprowadzić do wydłużenia czasu leczenia i niepotrzebnych badań, ale pacjent, na szczęście, nie doznał trwałych uszkodzeń.
Działania naprawcze i zgłoszenie do IVO
Aby zapobiec podobnym błędom w przyszłości, klinika, w której doszło do pomyłki, wdrożyła następujące środki:
- Nowe procedury obchodów lekarskich.
- Dodatkowe szkolenia personelu z zakresu bezpiecznego obchodzenia się z lekami.
- Wzmocnienie współpracy z farmaceutami.
Dyrektor medyczny zgłosił sprawę do Inspektoratu Zdrowia i Opieki Społecznej (IVO – Inspektionen för vård och omsorg) zgodnie z Lex Maria. Lex Maria to przepis prawny, który zobowiązuje świadczeniodawców opieki zdrowotnej do zgłaszania poważnych urazów lub zdarzeń, które mogły doprowadzić do poważnego urazu. Celem zgłoszenia jest wyjaśnienie okoliczności zdarzenia, zidentyfikowanie przyczyn i wdrożenie środków zapobiegawczych.
