Pacjent około 30 lat trafił na oddział internistyczny z narastającą dusznością. Badanie serca zinterpretowano jako wadę zastawkową i zaplanowano kontrolę, co odsunęło decyzje terapeutyczne. Po dwóch miesiącach chory wrócił z dusznością i obrzękami nóg. RTG klatki piersiowej wykazało duże ilości płynu oraz pogorszenie funkcji zastawki; po drenażu stan pacjenta gwałtownie się pogorszył. Został przekazany do szpitala uniwersyteckiego, gdzie zmarł po kilku dniach — poinformował Region Kalmar, wskazując na „kilka poważnych niedociągnięć w łańcuchu opieki”. Szpital w Oskarshamn złożył zawiadomienie w trybie lex Maria; szczegółów uchybień region na tym etapie nie ujawnia.

Västervik: przerwana kontrola i zbyt późne rozpoznanie

W Västerviku zgłoszenie lex Maria dotyczy 70-latka leczonego z powodu dwóch nowotworów. Plan zakładał kontrolne badania RTG co cztery miesiące, lecz po pierwszej, prawidłowej kontroli pacjent „wypadł” z harmonogramu. Po roku zgłosił duszność; wówczas wykryto nowotwór w stadium uniemożliwiającym leczenie przyczynowe. Według regionu, terminowe kontrole mogły wcześniej ujawnić progresję choroby i potencjalnie pozwolić na wdrożenie terapii.

Dochodzenia w toku

W obu sprawach postępowania wyjaśniające mają ustalić, gdzie przerwał się łańcuch opieki — na etapie diagnozy, monitorowania czy koordynacji między jednostkami. Zgłoszenia lex Maria uruchamiają obowiązkowy przegląd procedur i plan działań naprawczych po stronie świadczeniodawców. Region podkreśla, że celem jest ograniczenie ryzyka powtórzenia podobnych zdarzeń oraz wzmocnienie nadzoru nad pacjentami wysokiego ryzyka.